SPRAWOZDANIE

Z WYKONANIA ZADANIA PUBLICZNEGO,

O KTÓRYM MOWA W ART. 18 UST. 4 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (DZ. U. Z 2016 R. POZ. 1817)

Pouczenie co do sposobu wypełniania sprawozdania:

- Sprawozdanie należy wypełnić elektronicznie przy pomocy edytora tekstu (w pustych polach), zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.

- W przypadku pól, które nie dotyczą danego sprawozdania, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.

- Zaznaczenie „*”, np. „Częściowe* / Końcowe*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Częściowe* / Końcowe*”.

- W przypadku konieczności zamieszczenia w wypełnianym polu tekstu o większej objętości istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.

Rodzaj sprawozdania	Częściowe* / Końcowe*
Okres, za jaki jest składane sprawozdanie	od dnia	do dnia

Tytuł zadania publicznego	
Nazwa Zleceniobiorcy	
Data zawarcia umowy		Numer umowy	

Część I. Sprawozdanie merytoryczne

1. Informacja, czy zakładane cele realizacji zadania publicznego zostały osiągnięte, w wymiarze określonym w części IV pkt 4 oferty. Jeżeli nie, należy wskazać dlaczego.

2. Opis osiągniętych rezultatów wraz z liczbowym określeniem skali działań zrealizowanych w ramach zadania (należy opisać osiągnięte rezultaty zadania i sposób, w jaki zostały zmierzone; należy wykazać rezultaty trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyniła się do osiągnięcia celu).

3. Szczegółowy opis wykonania poszczególnych działań (opis powinien zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z umową, z uwzględnieniem stopnia oraz skali ich wykonania, a także wyjaśnić ewentualne odstępstwa w ich realizacji; w opisie należy przedstawić również informację o zaangażowanym wkładzie osobowym i wkładzie rzeczowym w realizację działań)

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków

1. Rozliczenie wydatków w roku
Kategoria kosztu	Rodzaj kosztów	Koszty zgodnie z umową (w zł)	Faktycznie poniesione wydatki (w zł)
koszt całkowity	pokryte z dotacji	pokryte z innych środków finansowych1)	pokryte z wkładu osobowego2)	pokryte z wkładu rzeczowego 3)	numer / nazwa działania zgodnie z harmonogramem	wydatki całkowite	pokryte z dotacji 4)	pokryte z innych środków finansowych1)	pokryte z wkładu osobowego2)	pokryte z wkładu rzeczowego 3)	Numer / nazwa działania zgodnie z harmonogramem
I	Koszty merytoryczne (w przypadku większej ilości pozycji istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy)
	Nr poz.	Koszty po stronie: : (nazwa oferenta)
Razem:												
II	Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne (w przypadku większej ilości pozycji istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy)
	Nr poz.	Koszty po stronie: : (nazwa oferenta)
Razem:												
III	Ogółem:												

1) Na przykład środki finansowe oferenta, inne środki publiczne (np. dotacje), świadczenia pieniężne od odbiorców zadania.

2) Wkładem osobowym są praca społeczna członków i świadczenia wolontariuszy zaangażowane w realizację zadania publicznego.

3) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy umowa zobowiązywała do wykazania wkładu rzeczowego. Wkładem rzeczowym są np. nieruchomości, środki transportu, maszyny, urządzenia. Zasobem rzeczowym może być również zasób udostępniony, względnie usługa świadczona na rzecz tej organizacji przez inny podmiot nieodpłatnie (np. usługa transportowa, hotelowa, poligraficzna itp.) wykorzystana w realizacji zadania publicznego.

4) Należy uwzględnić także środki finansowe pochodzące z odsetek bankowych od dotacji oraz z innych przychodów (np. ze sprzedaży towarów lub usług wytworzonych lub świadczonych w ramach
realizacji zadania publicznego).

2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania zadania publicznego
Lp.	Źródło finansowania	Koszty zgodnie z umową	Faktycznie poniesione wydatki
1	Dotacja (należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 1.1 – 1.3)	zł	zł
1.1	Kwota dotacji		zł
1.2	Odsetki bankowe od kwoty dotacji	zł
1.3	Inne przychody	zł
2	Inne środki finansowe ogółem: (należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1 – 2.4)	zł	zł
2.1	Środki finansowe własne	zł	zł
2.2	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego	zł	zł
2.3	Środki finansowe z innych źródeł publicznych	zł	zł
Nazwa organu administracji publicznej lub jednostek sektora finansów publicznych, które przekazały środki finansowe: -
2.4	Pozostałe	zł	zł
3	Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem: (należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)	zł	zł
3.1	Koszty pokryte z wkład osobowego	zł	zł
3.2	Koszty pokryte z wkładu rzeczowego	zł	zł
4	Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego5)	%	%
5	Udział innych środków finansowych w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji6)	%	%
6	Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji7)	%	%

__________________________________

5) Procentowy udział kwoty dotacji, o której mowa w pkt 1.1, w całkowitych kosztach zadania publicznego należy podać
z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

6) Procentowy udział innych środków finansowych, o których mowa w pkt 2, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

7) Procentowy udział środków niefinansowych, o których mowa w pkt 3, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy
podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

3. Informacje o innych przychodach uzyskanych przy realizacji zadania publicznego (należy opisać przychody powstałe podczas realizowanego zadania, które nie były przewidziane w umowie, np. pochodzące ze sprzedaży towarów lub usług wytworzonych lub świadczonych w ramach realizacji zadania publicznego)

4. Informacje o świadczeniach pieniężnych pobranych w związku z realizacją zadania od odbiorców zadania (należy wskazać warunki, na jakich były pobierane świadczenia pieniężne, jaka była faktyczna wysokość świadczenia poniesiona przez pojedynczego odbiorcę oraz jaka była łączna wartość tych świadczeń)
5. Zestawienie faktur (rachunków) związanych z realizacją zadania publicznego (do sprawozdania nie załącza się oryginałów ani kopii faktur i rachunków)
Lp.	Numer dokumentu księgowego 8)	Numer działania zgodnie z harmonogramem/ *) numer pozycji zgodnie z rozliczeniem wydatków*)	Data wystawienia dokumentu księgowego	Nazwa kosztu	Wartość całkowita faktury/ rachunku (zł)	Koszt związany z realizacją zadania	poniesiony ze środków dotacji (zł)	z innych środków finansowych 9) (zł)	Poniesiony z uzyskanych odsetek od dotacji lub pozostałych przychodów	Data zapłaty
I Koszty merytoryczne (w przypadku większej ilości pozycji istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy)
	Razem:						
II Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne (w przypadku większej ilości pozycji istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy)
	Razem:						
III Ogółem:						

_________________________________

8) Należy podać numer faktury, rachunku, a nie numer ewidencji księgowej.

9) Na przykład środki finansowe oferenta, inne środki publiczne (np. dotacje), świadczenia pieniężne od odbiorców zadania.

6. Zestawienie innych dokumentów potwierdzających realizację zadania publicznego (należy wykazać dokumenty potwierdzające zaangażowanie wkładu osobowego (np. numery zawartych porozumień wolontariatu, umów zlecenia, oświadczenia o wykonywaniu pracy społecznej itp.) i wkładu rzeczowego (np. numery umów użyczenia, najmu itp.) w realizację zadania publicznego)

Część III. Dodatkowe informacje

Oświadczam(y), że:

1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Zleceniobiorcy;

2) wszystkie informacje podane w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;

3) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione na realizację zadania opisanego w ofercie i w terminie wskazanym w umowie;

4) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem
i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).

_________________________________________ _________________________________________ (Podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w zakresie zobowiązań finansowych w imieniu Zleceniobiorców. W przypadku podpisów nieczytelnych należy czytelnie podać imię i nazwisko osoby podpisującej) Data______________________

POUCZENIE

- Sprawozdania składa się osobiście lub przesyła przesyłką poleconą na adres Zleceniodawcy w terminie przewidzianym w umowie.

- Termin uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem pismo zostało nadane w polskiej placówce pocztowej operatora publicznego.

SPRAWOZDANIE

Admin

2016-12-04T00:21:00