OFERTA

REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO,
O KTÓREJ MOWA W ART. 14 UST. 1 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R.
O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (DZ. U. Z 2016 R., POZ. 1817)

POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:

- Ofertę należy wypełnić elektronicznie przy wykorzystaniu edytora tekstu (w pustych polach), zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.

- W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.

- Zaznaczenie „*”, np.: „Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*”.

- W przypadku konieczności zamieszczenia w wypełnianym polu tekstu o większej objętości istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.

I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie

1. Organ administracji publicznej, do którego jest adresowana oferta	
2. Rodzaj zadania publicznego1)	
3. Tytuł zadania publicznego	
4. Termin realizacji zadania publicznego	Data rozpoczęcia		Data zakończenia	

__________________________________________________

1) Zgodnie z treścią ogłoszenia o otwartym konkursie ofert

II. Dane oferenta

1. Nazwa oferenta, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby lub adres do korespondencji
2. Inne dodatkowe dane kontaktowe, w tym dane osób upoważnionych do składania wyjaśnień dot. oferty (np. numer telefonu, adres poczty elektronicznej)	
3. Nazwa, adres i dane kontaktowe jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie publiczne, o którym mowa w ofercie (należy wypełnić, jeżeli zadanie ma być realizowane przez oddział terenowy, placówkę lub inną jednostkę organizacyjną oferenta)
4. Przedmiot działalności pożytku publicznego:
1) działalność nieodpłatna pożytku publicznego:
2) działalność odpłatna pożytku publicznego:

III. Informacja o sposobie reprezentacji oferenta wobec organu administracji publicznej, w tym imiona i nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania oferenta wobec organu administracji publicznej, wraz z przytoczeniem podstawy prawnej2)

__________________________________________________
2) Należy określić, czy podstawą są zasady określone w statucie, pełnomocnictwo czy też inna podstawa.

IV. Szczegółowy zakres rzeczowy oraz kalkulacja przewidywanych kosztów zadania publicznego

1. Streszczenie zadania publicznego wraz ze wskazaniem miejsca jego realizacji

2. Opis potrzeb wskazujących na celowość wykonania zadania publicznego wraz z liczbą oraz opisem odbiorców tego zadania

3. Zakładane cele realizacji zadania publicznego

4. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego (należy opisać zakładane rezultaty zadania publicznego, czy będą trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni się do osiągnięcia jego celu)

5. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego (opis musi być spójny z harmonogramem; ponadto opis powinien zawierać liczbowe określenie skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego, np. liczbę świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczbę odbiorców; przy opisie działania oferent może dokonać analizy wystąpienia ryzyka w trakcie realizacji zadania publicznego)

6. Harmonogram na rok (w przypadku większej liczby pozycji istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy)
Lp.	Nazwa działania	Planowany termin realizacji

7. Kalkulacja przewidywanych kosztów na rok (w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy)
Kategoria kosztu	Rodzaj kosztów (należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakup usług i rzeczy, wynagrodzenia)	Liczba jednostek	Koszt jednostkowy	Rodzaj miary	Koszt całkowity (w zł)	z wnioskowanej dotacji (w zł)	z innych środków finansowych3) (w zł)	z wkładu osobowego4) (w zł)	z wkładu rzeczowego5), 6) (w zł)	Numer lub nazwa działania zgodnie z harmonogramem
I	Koszty merytoryczne7)
	Nr poz.	Koszty po stronie: : (nazwa oferenta)
Razem:									
II	Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne8) (w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy)
	Nr poz.	Koszty po stronie: : (nazwa oferenta)
Razem:									
III	Ogółem:									

3) Na przykład środki finansowe oferenta, inne środki publiczne (np. dotacje), świadczenia pieniężne od odbiorców zadania.

4) Wkładem osobowym są praca społeczna członków i świadczenia wolontariuszy planowane do zaangażowania w realizację zadania publicznego.

5) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert wskazał podanie tych informacji jako obowiązkowe.

6) Wkładem rzeczowym są np. nieruchomości, środki transportu, maszyny, urządzenia. Zasobem rzeczowym może być również zasób udostępniony, względnie usługa świadczona na rzecz tej organizacji przez inny podmiot nieodpłatnie (np. usługa transportowa, hotelowa, poligraficzna itp.) planowana do wykorzystania w realizacji zadania publicznego.

7) Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego. W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie. W przypadku większej liczby pozycji kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.

8) Należy wpisać koszty obsługi zadania, które są związane z wykonywaniem działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym w tym z obsługą finansową i prawną projektu. W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.

8. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego
Lp.	Nazwa źródła	Wartość
1	Wnioskowana kwota dotacji	zł
2	Inne środki finansowe ogółem: (należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1 – 2.4)	zł
2.1	Środki finansowe własne	zł
2.2	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego	zł
2.3	Środki finansowe z innych źródeł publicznych9)	zł
Nazwa(-wy)organu(-ów) administracji publicznej lub jednostki(-tek)sektora finansów publicznych, który(-ra, re)przekazał(-a, y) lub przekaże(-żą) środki finansowe: -
2.4	Pozostałe	zł
3	Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem: (należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)	zł
3.1	Wkład osobowy	zł.
3.2	Wkład rzeczowy10)	zł.
4	Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego11)	%
5	Udział innych środków finansowych w stosunku do otrzymanej dotacji12)	%
6	Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji13)	%

__________________________________________________
9) Na przykład dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki
z funduszy strukturalnych.

10) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy kalkulacja przewidywanych kosztów obejmowała wycenę wkładu rzeczowego.

11) Procentowy udział kwoty dotacji, o której mowa w pkt 1, w całkowitych kosztach zadania publicznego należy podać
z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

12) Procentowy udział innych środków finansowych, o których mowa w pkt 2, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

13) Procentowy udział środków niefinansowych, o których mowa w pkt 3, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy
podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

9. Informacja o zamiarze odpłatnego wykonania zadania14) (jeżeli oferent przewiduje pobieranie świadczeń pieniężnych od odbiorców zadania, należy opisać, jakie będą warunki pobierania tych świadczeń, jaka będzie wysokość świadczenia poniesiona przez pojedynczego odbiorcę oraz jaka będzie łączna wartość świadczeń)

_________________________________________________

14) Pobieranie świadczeń pieniężnych od odbiorców zadania jest realizowana wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego.

10. Zasoby kadrowe przewidywane do zaangażowania przy realizacji zadania publicznego (należy opisać kwalifikacje osób oraz ich sposób zaangażowania w realizację poszczególnych działań, z uwzględnieniem wolontariuszy oraz członków stowarzyszeń świadczących pracę społecznie)
11. Wycena wkładu osobowego przewidzianego do zaangażowania przy realizacji zadania publicznego (należy opisać sposób wyceny wkładu osobowego4) , który zostanie zaangażowany przy realizacji zadania, wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie jest szacowana jego wartość)

12. Wkład rzeczowy przewidziany do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego (należy szczegółowo opisać zasady oraz sposób wykorzystania wkładu rzeczowego6) w realizację poszczególnych działań oraz, o ile kalkulacja przewidywanych kosztów obejmowała wycenę wkładu rzeczowego, opisać sposób jego wyceny wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie jest szacowana jego wartość)

13. Inne informacje, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych na końcu oferty

14. Informacje o wcześniejszej działalności oferenta w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne, w tym informacje obejmujące dotychczasowe doświadczenia oferenta w realizacji podobnych zadań publicznych

Oświadczam/ y, że:

1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta;

2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego*;

3) oferent składający niniejszą ofertę nie zalega*/ zalega* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;

4) oferent* składający niniejszą ofertę nie zalega* / zalega* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne;

5 wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;

6) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem
i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).

____________________________________________________________________________________________________________________________

(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych

do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów)

Data _______________________

Załączniki:

1. Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego*/ ewidencji*, potwierdzona za zgodność z oryginałem.

2. Kopia aktualnego Statutu oferenta, potwierdzona za zgodność z oryginałem.

OFERTA

HP

2016-12-04T00:05:00